Geschiedenis en ontwikkeling

Kortdurende dynamische psychotherapie is aanvankelijk in 1926 ontwikkeld door twee van Freuds vertrouwelingen, Otto Rank en Sandor Ferenczi. Ze hoopten hiermee de voordelen van een therapie op basis van psychoanalytische informatie te kunnen aanbieden aan een grote verscheidenheid van patiënten die langdurende en dus duurdere psychoanalyse nooit zouden kunnen betalen. Kortdurende dynamische psychotherapie gaat ervan uit dat de patiënt heeft geleerd zijn gevoel uit de weg te gaan door het onbewust en via een geautomatiseerd proces af te weren. Door deze afweer ontstaan de problemen en klachten van de patiënt. Het is dus de taak van de therapie de problemen van de patiënt te onderzoeken. Vervolgens moeten de gevoelens die de patiënt altijd uit de weg is gegaan worden onderzocht. De therapeut helpt de patiënt om zijn angst te reguleren terwijl hij de gevoelens en innerlijke conflicten die hij heeft vermeden onder ogen ziet. De therapeut helpt de patiënt vervolgens om de afweer te herkennen die hij heeft toegepast om gevoelens te vermijden en te zien hoe die afweer zijn problemen heeft veroorzaakt. Dan slaan patiënt en therapeut de handen ineen om samen onder ogen te zien wat de patiënt eerder alleen niet aandurfde. De patiënt krijgt zo het vermogen zijn gevoelens te verdragen en deze te uiten in effectief handelen in plaats van middels afweer en symptomen.

Dit therapiemodel werd doorontwikkeld door een student van Ferenczi, Michael Balint. Hij wees erop dat het belangrijk is één centraal focus te kiezen voor het therapeutische werk om het kortdurende format te optimaliseren. Zijn student, David Malan, ontwikkelde de Kortdurende dynamische psychotherapie zelfs nog verder met zijn onderzoek aan de Tavistockkliniek in Londen. Malan dacht eerst dat Kortdurende dynamische psychotherapie alleen geschikt zou zijn voor relatief gezonde patiënten. Maar er kwamen zo weinig gezonde patiënten naar zijn kliniek, dat hij het onderzoeksprotocol aanpaste en iedere niet-psychotische patiënt accepteerde in het onderzoek naar Kortdurende dynamische psychotherapie. Hij stelde vast dat het resultaat van KDP gelijk was aan de resultaten die psychoanalyse opleverde. Bovendien reageerden zelfs patiënten met meervoudige problematiek en een persoonlijkheidsstoornis goed op deze behandelvorm.

Door Malans onderzoek en onder zijn leiding groeide KDP uit tot een dynamische therapie waarin de reacties van de patiënt werden geanalyseerd volgens een centraal uitgangspunt: de ‘conflictdriehoek’.  De reactie van iedere patiënt werd geanalyseerd om te zien of de patiënt gevoel liet zien, angstig werd, of afweer gebruikte waardoor de problemen en klachten van de patiënt ontstonden. Met behulp van deze ‘rubrieken’ kon de therapeut de reactie van iedere patiënt analyseren en zo een nuttige klinische interventie opstellen: een gevoel onderzoeken, angst reguleren, of de patiënt helpen zijn afweer te herkennen en los te laten zodat hij de gevoelens en problemen onder ogen kon zien die hij had vermeden. Een ander uitgangspunt dat Malan voorstelde is: ‘wat er verkeerd is gegaan, moet goed gaan’.  Als de gevoelens van de patiënt dus in het verleden niet werden geaccepteerd, moeten ze in therapie wel worden geaccepteerd. Als de angsten van de patiënt in het verleden niet werden gereguleerd, moeten ze in therapie wel worden gereguleerd. En als de patiënt vroeger is aangemoedigd zich voor zijn gevoelens af te schermen, zou de patiënt nu in therapie moeten worden aangemoedigd deze gevoelens onder ogen te zien.

Dr. H. Davanloo

In de jaren zestig van de twintigste eeuw ontwikkelde een collega van Malan, Habib Davanloo, de KDP nog verder door middel van de analyse van video-opnames van succesvolle KDP-sessies. Davanloo voegde verschillende nieuwe begrippen toe aan het geheel van onderzoeken en technieken van KDP. Hij noemde dit: ISTDP: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. In het Nederlands: Intensieve Kortdurende Dynamische Psychotherapie. Ten eerste realiseerde hij zich dat angst door het somatische en het autonome zenuwstelsel in het lichaam wordt afgegeven.  Hij ontdekte drie verschillende patronen in angst-symptomen die overeen kwamen met verschillende niveaus van angsttolerantie en -regulatie. ‘Gunstig gereguleerde’ patiënten ervaren angst in de dwarsgestreepte of willekeurige spieren. Minder gunstig gereguleerde patiënten in de gladde spieren, de organen. Ze hebben last van maag- en darmklachten en van migraine als de angst oploopt. Patiënten die de angst het minst gunstig hebben gereguleerd ervaren een cognitief-perceptuele disruptie. Hun angst neemt zodanig toe dat de bloeddruk en hartslag dalen. Het brein geeft neurohormonen af, wat leidt tot cognitief disfunctioneren.  Deze verschillende fysiologische paden van angstontlading geven richting aan de manier waarop de therapeut het affect bij de patiënt exploreert.  Voor patiënten die angst reguleren in de gladde spieren of in cognitieve-perceptuele disruptie ontwikkelde hij het ‘graded format’. Als gevolg werd ISTDP effectiever voor meer fragiele patiënten.

Davanloo ontwikkelde ook een methode in ISTDP voor patiënten met een hoge weerstand die zich niet alleen van hun gevoelens distantieerden maar ook van de therapeut. Davanloo wees erop dat wanneer patiënten zich van de therapeut distantiëren, ze een pathologische relatie vormen op basis van vroegere ervaringen. Dit was wat Freud overdrachtsweerstand noemde. Maar waar Freud therapeuten suggereerde de overdrachtsweerstand te duiden, stelde Davanloo een niet-interpretatieve benadering voor in ISTDP. Hij introduceerde interventies gericht op het identificeren van de weerstand en maakte de prijs en functie van de weerstand duidelijk. Als de patiënt zich eenmaal bewust is van de weerstand en de prijs die hij ervoor betaalt, vraagt de therapeut hem wat hij aan deze (ongezonde) gewoonte gaat doen. Deze interventie staat bekend als uitdaging. Voor bepaalde patiënten, die zich met hun weerstand identificeren, heeft Davanloo een reeks interventies ontwikkeld om de patiënt te helpen het interne conflict tussen zijn wens beter te worden en zijn weerstand hier tegen te ervaren.

Ontwikkelingen in de  ISTDP na Davanloo

Schrijvers/onderzoekers/therapeuten als Abbass, Coughlin en Frederickson hebben belangrijke bijdragen geleverd aan de ontwikkeling ISTDP.

Ze ontwikkelden en verfijnden interventies die zijn toegesneden op specifieke groepen patiënten aan de hand van de afweer die ze gebruiken, hun mate van affecttolerantie en manier van angst-regulatie. Ze ontwikkelden een format voor depressieve patiënten met een lage affecttolerantie, bij wie de angst zich in de gladde spieren ontlaadt. Bovendien ontwikkelden ze een nog gradueler format voor fragiele patiënten waarbij sprake is van cognitief-perceptuele disruptie, ernstige psychosomatische problemen en/of verslavingsproblematiek.

Daarnaast zijn er andere vormen ontwikkeld om interventies als ‘druk uitoefenen ‘ en ‘uitdaging’ genuanceerder te hanteren. Davanloo maakte een onderscheid maakte tussen een ‘gezond deel’ en een ‘zelfsaboterend deel’ van de cliënt, hetgeen splitsen en veroordeling in de hand werkt en kan resulteren in een mislukte therapeutische relatie (misalliance) waar de cliënt zich veroordeeld voelt en/of zichzelf veroordeeld.

Frederickson bijvoorbeeld gebruikt  ‘persistent compassion’: hij ziet afweer als een conditionering en niet als een deel van de cliënt, iets waarvan Davanloo zegt dat de cliënt en de therapeut zich er tegen moeten keren. Frederickson stelt dat de therapeut de cliënt in al zijn of haar aspecten moet accepteren, inclusief de mal-adaptieve afweer.  De cliënt wordt aangemoedigd zichzelf in alle aspecten, inclusief zijn of haar afweer, te accepteren en compassie te hebben voor zijn of haar adaptieve poging toentertijd. Deze accepterende attitude van ‘aanhoudende compassie’ helpt de cliënt om makkelijker afscheid te nemen van deze nu schadelijke afweer, terwijl de therapeutische relatie niet in gevaar komt.

Een ander voorbeeld is de plaats die de ‘loving bond’ inneemt. Bij Davanloo zien we dat deze aan de orde komt na de impuls-doorbraak, het ontsluiten van het onderbewustzijn en het beleven van de complexe gevoelens jegens de ouder. De nadruk bij druk uitoefenen en uitdaging ligt bij Davanloo op de afgeweerde woede en de zelf-saboterende afweer die de (moorddadige) woede afweert. Ook hier zijn binnen de ISTDP andere manieren ontwikkeld om met afweer om te gaan: de nadruk ligt meer op het feit dat de cliënt uit liefde voor de ouder zijn of haar eigen wil opgaf en zich (bijvoorbeeld) ging aanpassen. De cliënt voelt zich schuldig over zijn of haar woede omdat hij of zij zoveel van die ouder houdt.

Onderzoek laat zien dat ISTDP empirisch is gevalideerd en op een grote verscheidenheid van patiënten kan worden toegepast.

Grondbeginselen

• Vanuit het psychodynamische kader , helpt de therapeut de patiënt zijn of haar gevoelens te onderzoeken, de angst te reguleren en de afweer die zijn lijden veroorzaakt, te herkennen en los te laten.
• De therapie kan pas beginnen als de patiënt aangeeft dat hij een innerlijk, emotioneel probleem heeft waar hij aan wil werken. Therapie kan nergens anders op zijn gebaseerd.
• De wil van de patiënt wordt gezien als de ‘motor’ van de therapie. De therapeut onderzoekt een probleem dus pas met de patiënt als deze heeft verklaard dat zij dat wil.
• Omdat de patiënt de enige persoon is met directe ervaring aangaande zijn innerlijk leven, wordt hij als deskundige over zichzelf beschouwd. Alleen zij kan zeggen wat zij voelt.
• Gebruikmaken van een specifiek voorbeeld van het probleem van de patiënt om te beoordelen welke gevoelens de patiënt vermijdt, hoe hij zijn angst ontlaadt en welke afweer hij gebruikt om zijn gevoelens te vermijden.
• Door dit onderzoek komen therapeut en patiënt samen tot begrip van de oorzaken van de moeilijkheden van de patiënt.
• Door dit begrip worden therapeut en patiënt het dan samen eens over de therapeutische opdracht: de afweer loslaten en de gevoelens en conflicten onder ogen zien die de patiënt vanouds uit de weg gaat.
• Als we gemengde gevoelens hebben voor de mensen waar we van houden, triggert dit onbewust gevoelens (waaronder woede en schuldgevoel over die woede) die buiten het bewustzijn gehouden worden door de afweer. Wanneer de patiënt deze voorheen onbewuste emoties en schuldgevoelens eenmaal bewust ervaart, treden er spontane verbanden op tussen de huidige problemen van de patiënt en haar conflicten uit het verleden.
• Een doel waar we van uitgaan is de patiënt helpen haar onbewuste emoties en schuldgevoelens onder ogen te zien, zodat zij de gevoelens leert verdragen, in plaats van ze af te weren waardoor de klachten in stand blijven.