Naam, voorletters en titel: (Verplicht)

Geboortedatum (dd/mm/yyyy) : (Verplicht)

Privéadres + huisnummer:

Postcode en Plaats:

Telefoonnummer:

Privé-e-mailadres:

Werkadres/Instelling: (Verplicht)

Postcode en Plaats: (Verplicht)

Telefoonnumer: (Verplicht)

Website:

Werk e-mailadres: (Verplicht)

Standaard Contact e-mailadres: (Verplicht)

Beroep:

KP = Klinisch psycholoogPSA = psychiaterVWS-P = registratie in het overheidsregister van psychotherapeuten

GZ-pso = registratie in het overheidsregister van GezondheidszorgpsychologenARTS = arts

PSO = psycholoogORTH = orthopedagoogPED = pedagoogMW = maatschappelijk werker + VO

OV = overig, n.l.:

IN OPLEIDING bij: VKDP sinds(dd/mm/yyyy):

Afgeronde opleidingen op het gebied van ISTDP en verwante methoden:
soort opleiding: van... tot ....: docent(en):

BIG-registratie(s):
beroepsgroep(en): registratienummer(s):

Lidmaatschappen:

NIP = Nederlands Instituut van Psychologen

NVP = Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie

NVvP = Nederlandse Vereniging van Psychiaters

NVGP = Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie (L/O/S) L OS

NPaV - Nederlandse Psychoanalytische Vereniging (L/O/S) L OS

NVPP = Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie (L/O/S) L OS

NVRG = Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (L/O/S) L OS

VPeP = Vereniging voor Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie (L/O/S) L OS

VGCt = Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën (L/O/S) L OS

VKJP = Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (L/O/S) L OS

VKP = Vereniging voor Klinische Psychotherapie (L/O/S) L OS

NVGzP - Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (L/O/S)) L OS

EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (L/O/S) L OS

OV - overige beroepsvereniging, namelijk: (L/O/S) L OS

L = Leertherapeut,
O = Opleider
S = Supervisor.

Ik maak gebruik van
een afspraak over
lidmaatschapskosten,
n.l.:

Kosten lidmaatschap: € 150,- per jaar (tenzij anders afgesproken)

Ik geef mijn toestemming voor een Hyperlink naar mijn website vanaf de Website van de VKDP , Nee / Ja. (Verplicht)
NeeJa

Ik geef de VKDP toestemming mijn persoonsgegevens (NAW, Telefoon, E-mail) te verwerken om mij te contacteren conform VKDP's privacyverklaring. (Verplicht)

Ik geef de VKDP toestemming mij periodiek een nieuwsbrief te sturen, Nee / Ja. (Verplicht)
NeeJa

Ik meld me aan als lid van de VKDP en ga akkoord met de algemene voorwaarden en lidmaatschapskosten. (Verplicht)

Datum(dd/mm/yyyy)(Verplicht):

Plaats (Verplicht):

Naam (Verplicht):

Eventueel aanvullend bericht