Ondergetekende wenst zich aan te melden als lid van de VKDP:

Naam, voorletters en titel*:

Geboortedatum (dd/mm/yyyy)*:

Privé adres + huisnummer*:

Postcode en woonplaats*:

Telefoonnummer*:

Privé-e-mailadres*:

Werkadres/Instelling:

Postcode en woonplaats:

Telefoonnummer:

Website:

Werk e-mailadres*:

ik prefereer dit e-mailadres voor communicatie met de VKDP*:

Beroep*:

BIG-registratie(s)*:
janee

beroepsgroep(en): registratienummer(s):

Kosten lidmaatschap: € 150,- per jaar. Vanaf 67 jaar wordt de contributie € 50,00 en leden vanaf 75 jaar worden gratis lid.

Ik geef de VKDP toestemming om bovengenoemde persoonlijke gegevens te verwerken conform VKDP's privacyverklaring*.

Ik geef de VKDP toestemming mij periodiek een nieuwsbrief te sturen*, Nee / Ja.
NeeJa

Ik meld me aan als lid van de VKDP en ga akkoord met de algemene voorwaarden en lidmaatschapskosten*.

Datum (dd/mm/yyyy)*:

Plaats*:

Naam*:

Eventueel aanvullend bericht